Sortland kommune med svar til familien Halvorsen:

Sortland kommune med beklagelse til familien Halvorsen etter legionella-dødsfall

I fjor døde Valborg Halvorsen av legionellsasmitte ved Lamarktunet på Sortland. Sortland kommune tar i et brev på seg ansvaret for dødsfallet.

  Foto: Marius Birkeland

Sortland

Bakgrunnen for beklagelsen er at familien Halvorsen i november i fjor skrev et brev til kommunen hvor de kritiserte måten saken er blitt behandlet på.

16. november hadde VOL en sak som omtalte klagebrevet fra familien Halvorsen. I den første versjonen av denne saken, hadde vi vært upresise i vår gjengivelse av informasjonen i brevet.

Vi skrev at kommunen kontaktet familien Halvorsen under begravelsen for å gi informasjon og opprette dialog om dødsfallet. Dette stemmer ikke. Møtet fant sted på begravelsesdagen, men etter selve begravelsen. Møtet var også planlagt i forkant. VOL rettet denne informasjonen om lag et døgn etter første publisering, men vi beklager at vi skrev feil informasjon i utgangspunktet. Vi beklager også at en mellomtittel med feil informasjon ble stående i flere uker etter at vi ble gjort oppmerksom på feilen.

I ettertid ser vi også at vår kommunikasjon med Sortland kommune om et tilsvar/samtidig imøtegåelse ikke var optimal. Dette beklager vi også.

I brevet, sendt 20. desember i fjor, skriver kommunen at de beklager det faktum at Valborg døde som følge av en svikt i kommunen, at familien oppfattet tidspunktet som upassende og at de ikke hadde reflektert godt nok over at familien burde fått lese rapporten før den ble offentlig.

Mistet kona

Anne-Lise, Erling, Kjersti og Vidar Halvorsen mistet sin mor, og Kåre Halvorsen sin kone da Valborg Halvorsen døde som følge av legionellasmitte ved Lamarktunet sykehjem i fjor høst.

4. oktober ble offentligheten kjent med at en pasient hadde blitt smittet av legionella-bakterien ved Lamarktunet sykehjem. 9. oktober ble det gjort kjent at pasienten døde som følge av smitten.

I brevet, som ble omtalt på VOL 16. desember i fjor, stilte familien Halvorsen en rekke kritiske spørsmål til Sortland kommune.

20. desember ble et svar loggført i kommunens postliste. Det brevet kan du lese i sin helhet her.

I brevet skriver rådmann Randi Gregersen og helse- og omsorgssjef Sture Jacobsen, en uforbeholden beklagelse:

«Innledningsvis vil rådmannen på vegne av kommunen enda en gang sterkt beklage det som har skjedd. Det er ingen tvil om at dødsfallet skyldes svikt hos kommunen og således må kommunen påta seg ansvaret for det.», skrives det i brevet.

I sitt brev skrev familien Halvorsen at de var kritiske til at kommunen møtte dem om dødsfallet på dagen hvor Valborg Halvorsen ble begravet.

Møtet fant sted etter begravelsen.

I brevet skriver kommunen blant annet:

«Kommunen beklager at familien syntes det var upassende tidspunkt for møtet i og med at dette var begravelsesdagen. For kommunen var det viktig å avholde et møte før det kom fram i media at legionellasmitten hadde ført til et dødsfall. Intensjonen var også å holde møtet mens familien fortsatt var samlet på Sortland. Media holdt, etter avtale med kommunen, igjen opplysningen om dødsfallet til etter begravelsen. I tillegg hadde kommunalsjef for Helse og Omsorg en planlagt reise som skulle gjennomføres dagen etter. Tidspunktet ble satt etter samtaler hvor også alternative tidspunkt ble diskutert, blant annet et forslag fra kommunen om at møtet ble holdt på formiddagen etter.»

Visste ikke

Videre skriver kommunen at de på tidspunktet møtet foregikk ikke visste om vannprøvene tatt ved Lamarktunet inneholdt legionellasmitte.

«Det tar relativt lang tid å analysere prøvene som blir gjort ved et laboratorium i Oslo. Kommunen handlet likevel som om smitten kom fra varmtvannsforsyningen ved Lamarktunet og alle tiltak rettet seg mot den teorien. Dette ble familien gjort kjent med i møtet. Det ble også, som familien påpeker i brevet, lovt at de skulle få vite resultatet før det kom fram i media.», skrives det i brevet.

15. oktober fikk kommunen bekreftelsen at det var legionella som var årsaken. Rådmannen forteller videre at de så kontaktet Valborg Halvorsens mann, Kåre Halvorsen, for å fortelle dette. Også ved dette tilfellet skal kommunalsjef Jacobsen ha beklaget det inntrufne til Kåre Halvorsen.

«Kåre Halvorsen ytret da et ønske om å motta beklagelsen skriftlig. Det har han ikke fått enda, men kommunen anser at dette brevet er en skriftlig beklagelse. Slik kommunen ser det, var da årsakssammenhengen avklart og har derfor ikke sett behov for å holde familien Halvorsen orientert om det videre arbeidet med å fjerne legionellabakterien fra varmtvannssystemet ved Lamarktunet.»

Først i media

Familien Halvorsen var også kritiske til at rapporten etter legionella-utbruddet, ble omtalt i media før familien fikk vite noe.

Rapporten ble sluttført i samme uke som den ble fremlagt i driftsutvalget. Fremleggingen skjedde 22. november. I brevet skriver Gregersen at kommunen anså det som viktig at politikerne fikk rapporten fremlagt så raskt som mulig og dette skjedde i driftsutvalget. I dette møtet var media som vanlig tilstede og fikk tilgang til rapporten.

«I ettertid ser kommunen at det hadde vært rimelig om familien hadde fått lest rapporten først. Dette ble det ikke reflektert tilstrekkelig over og kommunen beklager det.», skrives det i brevet til familien Halvorsen før det legges til:

«I rapporten som er utarbeidet om dødsfall som følge av Legionellasmitte legges det ikke skjul på noen kritikkverdige forhold. Tvert imot så er kommunen helt ærlig på det som ikke er fulgt opp i forkant av dødsfallet, både når det gjelder manglende rutiner og tekniske installasjoner.»

Rutiner?

Familien Halvorsen spurte også i brevet om retningslinjer og forskrifter rundt forebygging og behandling av legionella.

«Det vises til møtet med familien hvor forhold omkring retningslinjer og forskrifter om forebygging og behandling av legionella ble etterspurt. Kommunalsjefen skal der ha uttrykt at det ikke finnes sentrale føringer for dette. Det er ikke lett å huske akkurat hvordan ordene falt i et slikt møte, men er det det som er sagt så stemmer det rimelig godt. Det eneste som finnes av sentrale føringer er Folkehelseinstituttets veileder «Vannrapport 123 - forebygging av legionellasmitte – en veiledning»( for driftspersonell).», skrives det i brevet.

Familien lurte i brevet på om det forelå forskrifter for behandling av varmtvannsanlegg for institusjoner som kommunen ikke hadde fulgt. Sortland kommune viser til at det ikke foreligger noen forskrifter.

«Det er kun krav om godkjenning etter forskrift om miljøretta helsevern §11 når institusjoner/bygg har kjøletårn, dusjanlegg el. Det er ikke krav om godkjenning av institusjoner som ikke har denne typen installasjoner. I rapporten står det følgende om tilsyn: «kommuneoverlegen har ikke ført tilsyn på internkontroll ift forebygging av Legionella.».


Familien Halvorsen stilte på slutten av sitt brev fire spørsmål. Under skriver vi spørsmåla og svarene Gregersen kom med i brevet til familien:

  1. Snakket kommunalsjef for omsorg og helse mot bedre vitende da han svarte familien at det ikke er sentrale forskrifter for forebygging av legionellasmitte? Hans uttalelser om utfordringer med varmtvannet tyder på kunnskap om problemet. Har man tatt en kalkulert risiko med eldre menneskers liv og helse? Det er slik at eldre mennesker ofte ikke overlever lungebetennelse av denne bakterien.

Svar: Kommunalsjefen snakket ikke mot bedre vitende. Kunnskap om Legionella var i all hovedsak bygget opp i løpet av dagene mellom påvist smitte og møte med familien. Ingen i Sortland kommune var kjent med at varmtvannsanlegget ved Lamarktunet kunne utgjøre en fare for liv og helse fordi det var infisert med legionellabakterien.

2: Er Lamarktunet godkjent etter «Forskrift for miljøretta helsevern»?

3: Hvis det er godkjent, hvorfor inneholder ikke godkjenninga rutiner som man nå sier mangler?

4: Hvis det ikke er godkjent, hvem har ansvaret for dette?

Svar på 2,3 og 4: Det er ikke krav til godkjenning av institusjon hjemlet i forskrift om miljørettet helsevern. Lamarktunet er således ikke godkjent.

– For mange tilfeldigheter

Vidar Halvorsen er sønn av avdøde Valborg Halvorsen. Han svarer slik da vi spør han om hvordan han og familien ser på svarbrevet fra kommunen:

– Vår oppfatning er at ansvaret ikke er klart plassert selv om det innrømmes manglende rutiner på flere områder. Vi finner det svært underlig at « Forskrift for miljøretta helsevern» ikke gjelder for en helseinstitusjon som Lamarktunet. Da må det være nasjonale retningslinjer som også er for dårlig, skriver han i en e-post til VOL.

Sortland kommune har ingen ytterligere kommentarer.


Fortsatt spor av legionella i vannet på Lamarktunet:

– Kan ta tid å bli helt kvitt bakterien

Helsesjef Sture Jacobsen i Sortland kommune sier de har iverksatt mange tiltak etter at det ble påvist legionellabakterier ved Lamarktunet sykehjem i oktober. Det er fortsatt ikke helt legionellafritt, og det kan ta tid, ifølge Jacobsen.



Kritiske til kommunens håndtering før og etter at moren døde av legionella-smitte

Valborg Halvorsen døde av legionella-smitte. Nå stiller familien kritiske spørsmål ved kommunens håndtering før og etter dødsfallet

Anne-Lise, Erling Halvorsen, Kjersti Halvorsen og Vidar Halvorsen mistet sin mor, og Kåre Halvorsen sin kone da Valborg Halvorsen døde som følge av legionellasmitte ved Lamarktunet sykehjem tidligere i år. Nå har de sendt et brev til kommunen hvor de stiller spørsmål ved håndteringen før og etter dødsfallet.



Rapport om legionellasmitten klar:

Dette skjedde da en pasient ble smittet av legionella

Bare dager etter at en pasient, som senere døde av legionella ble smitta, fikk nok en pasient symptomer. Det kommer fram i en rapport om saken som kommunen har utarbeida.



Sjekker alle kommunale bygg etter legionellasmitte

– Temperaturen i hele vannanlegget har vært for lav, sa kommunalsjef helse omsorg i Sortland kommune, Sture Jacobsen, i forbindelse med en orientering under onsdagens kommunestyremøte angående legionellasaken.



Har analysert første prøven av legionellabakterien:

– Svaret på prøven viste at vi var på rett spor

I forrige uke ble det kjent at en pasient ved sykehjemmet Lamarktunet på Sortland var smittet av Legionellabakterien .  Pasienten døde få dager senere som en følge av denne sykdommen.



Feil temperatur i varmtvannstank trolig årsak til legionellasmitte ved Lamarktunet

Mandag morgen omtalte VOL s saken om at en beboer ved Lamarka sykehjem døde av legionellasmitte. Kommunalsjef helse og omsorg i Sortland kommune, Sture Jacobsen, innrømmer at dårlige rutiner kan være årsak til hendelsen.