Rapport om legionellasmitten klar:

Dette skjedde da en pasient ble smittet av legionella

Bare dager etter at en pasient, som senere døde av legionella ble smitta, fikk nok en pasient symptomer. Det kommer fram i en rapport om saken som kommunen har utarbeida.

Lamarktunet sykehjem.  Foto: Silje Helene Nilsen

Sortland

I driftsstyremøtet torsdag 22. november ble det delt ut en fersk rapport utarbeida av kommunen om legionellasmitten på Lamarktunet. En pasient døde etter å ha blitt smitta av legionella på sykehjemmet i september, smitten ble påvist 30. september.


Sjekker alle kommunale bygg etter legionellasmitte

– Temperaturen i hele vannanlegget har vært for lav, sa kommunalsjef helse omsorg i Sortland kommune, Sture Jacobsen, i forbindelse med en orientering under onsdagens kommunestyremøte angående legionellasaken.


Personen døde rundt fire dager etter at smitten var påvist gjennom prøver gjort på sykehuset. På dette tidspunktet var man ikke helt sikker på at smitten hadde kommet fra Lamarktunet, ettersom pasienten noen dager før smitten ble påvist hadde drukket av vannstasjoner på sykehuset.

Evakuerte ikke

2. oktober fikk en ny pasient ved sykehjemmet symptomer på legionella. Før dette hadde man trodd at smitten, dersom den kom fra Lamarktunet, kom fra dusjen til den første pasienten som hadde blitt smittet, men fra denne dagen endret man teori til at problemet lå i vannanlegget på Lamarktunet.

Det viste seg at prøven av denne pasienten var negativ for legionella. Samme dag (2. oktober) ble det avdekket feil på vannanlegget:

«I samtale mellom kommuneoverlegen og vaktmester ved Lamarktunet angående desinfeksjon av aktuell dusj kom det fram at temperatur på vanntank ble skrudd opp mandag, og at det hadde vært for lav temperatur overt tid.»


Feil temperatur i varmtvannstank trolig årsak til legionellasmitte ved Lamarktunet

Mandag morgen omtalte VOL s saken om at en beboer ved Lamarka sykehjem døde av legionellasmitte. Kommunalsjef helse og omsorg i Sortland kommune, Sture Jacobsen, innrømmer at dårlige rutiner kan være årsak til hendelsen.

 

Man ble enige om å iverksette tiltak i vannanlegget for å unngå flere tilfeller. Blant annet ble det bestemt at varmtvannet skulle stenges av midlertidig for å unngå eksponering, at vann som skulle brukes til rengjøring måtte kokes. Det ble bestemt at det ikke var nødvendig å evakuere institusjonen, men dette ble vurdert.

Samme dag bestemte kommunen seg for at de ikke skulle orientere befolkninga om hendelsen: «Det ble vurdert om kommunen skulle gå ut med informasjon om situasjonen til befolkningen. Det ble ikke funnet nødvendig da utfordringen angår en begrenset mengde mennesker (Lamarktunet).»

Alle målere viste forskjellig

Ved undersøkelse av varmtvannsmålerne, i alt seks stykker, viste det seg at samtlige målere viste forskjellig temperatur. Det var stort spenn i temperaturen som ble vist, den ene måleren viste 60 grader og en annen viste 80. En sjekk av inngående temperatur fra Vesterålskrift viste at vannet holdt 61 grader.  De ansatte ved driftsavdelinga ved sykehjemmet hadde gått ut fra at tallene på målerne stemte, men det gjorde de altså ikke.

Vesterålskraft ble forespurt om å øke temperaturen på fjernvarmen, men dette måtte eventuelt gjøres for alle abonnenter på Sortland. Derfor ble det først avventet.


Døde av legionella ved sykehjem

I forrige uke ble det kjent at en beboer ved Lamarktunet på Sortland ble smittet av bakteriesykdommen Legionella.

 

De neste dagene ble det forsøkt gjennomspyling av anlegget, og det ble tatt nye prøver. I tillegg ble det bestilt ombygging av varmtvannstanken, for å sikre at det i framtida vil være høy nok temperatur.

Resultatet fra de tre prøvene som ble tatt, påviste legionella flere steder på sykehjemmet, smitten lå derfor i vannanlegget. Vesterålskraft økte temperaturen fra 67 til 77 grader fra kl. 12 6. november til 08 7. november, for å drepe eventuell resterende smitte i anelgget.

Alle dusjhoder og -slanger er kloret, det er tatt nye prøver (som viser lave verdier) og det er beslutta at det skal utarbeides en risikoanlayse.

Det er fremdeles ikke helt sikker hvor pasienten ble smittet, utover at smitten skyldes legionella i vannanlegget på Lamarktunet.

Bekymret for helse

Rapporten viser også at samtlige senvakter på et av hjemmehjelplagene ble bedt om å bistå med gjennomspyling, i tillegg til avdelingsleder. «Personellet fra Hjemmetjenesten var bekymret for egen helse (hadde ikke masker tilgjengelig ift å unngå innånding av aerosoler.)» Den dagen ble ikke gjennomspylinga gjennomført, og det ble avkrevd bedre samarbeid og ansvarsfordeling mellom de forskjellige avdelingene på sykehjemmet.

Det ble også klart på interne møter at sykehjemmet ikke hadde gode nok rutiner. Blant annet skal renholderne ikke ha hatt skrifltige rutiner for forebygging av legionella gjennom kloring. Kun én renholder hadde praktisert dette når en pasient flyttet ut av et rom, etter å ha fått tips om det på kurs.


Beboer ved sykehjem smittet av legionella

En bruker ved Lamarktunet på Sortland, fikk påvist smitte av legionellabakterien.

 

Kommuneoverlegen har vurdert rutinene og konkludert at renholdspersonellets manglende rutiner for dette ikke har skyld i utbruddet. Selv om alle hadde kloret dusjhodene, ville smitten være i anlegget og det ville dermed fortsatt være fare for utbrudd på sykehjemmet.

Derimot er det noe annet som trekkes fram i rapporten: «Sortland kommunes driftpersonell er pålagt å ha fokus på å spare energi, og fungerende fagleder teknisk byggdrift og rådgiver eiendomsdrift mener denne hendelsen kan være en konsekvens av dette. De mener også at løsninsvalg på måten varmtvannet er bygd på i Lamarktunet er ikke god nok.»

Møte med pårørende

Rapporten tar også for seg kontakten med pårørende av pasienten som døde. Kommunen var først i kontakt med pårørende via telefon. Der ble det beklaget, og informert om at det var igangsatt tiltak for å finne ut av om smitten kom fra vannanlegget.

Det har deretter vært flere møter mellom pårørende og kommunen. Etter begravelsen 9. oktober dro rådmannen og helsesjefen på besøk til de pårørende. Der ble det gitt en ny beklagelse, og det ble gitt mer informasjon. De pårørende ba om å orienteres om prøvesvarene.

Samtidig var pressen og kommunen blitt enige om at det av hensyn til de pårørende ikke skulle informeres om dødsfallet før etter begravelsen, og det ble derfor først publisert at vedkommende hadde dødd denne dagen.


Passasjer på Hurtigruten ble smittet av legionella.

Det blå påvist legionella i en av lugarene i MS Finnmarken.


De pårørende ble orientert om prøvesvar og også lovet at de skulle få prøvesvaret og beklagelse tilsendt skriftlig. I midten av oktober ble det gjennomført en etterlattesamtale med pårørende.

«Pårørende gav uttrykk for at de ønsket en gjennomgang av nye rutiner ift forebygging av Legionella. Det er viktig for familien at denne hendelsen ikke vil skje på nytt. Pårørende ønsket også at rutinene skulle gjøres tilgjenglig for nabokommunene.»